Plano de saúde terá que cobrir cirurgias reparadoras e indenizar paciente

Uma paciente que teve significativa perda de peso após a cirurgia bariátrica e foi diagnosticada com flacidez excessiva, distrofias cutâneas e outras complicações físicas, garantiu na Justiça o direito de realizar cirurgias reparadoras pelo plano de saúde. A decisão foi mantida pela Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que considerou abusiva a negativa da operadora e reconheceu o caráter reparador dos procedimentos indicados por recomendação médica.

Conforme os autos, a paciente chegou a perder 29 quilos após o procedimento bariátrico. No entanto, as sequelas físicas resultantes da perda de peso passaram a comprometer sua saúde física e emocional. Por recomendação da equipe médica, foram indicadas cirurgias como dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária, toracoplastia e flancoplastia bilateral. Mesmo diante da prescrição, a operadora de saúde se recusou a cobrir os procedimentos, sob o argumento de que teriam finalidade estética e não constavam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A Justiça entendeu de forma diferente. Ao julgar o recurso do plano de saúde, os desembargadores foram unânimes ao manter a sentença que determinou a cobertura integral das cirurgias e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil. A decisão citou o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, que reconhece como de cobertura obrigatória “a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”.

Para o relator, juiz convocado Márcio Aparecido Guedes, a recusa do plano “impediu a realização das cirurgias reparadoras e certamente gerou grave abalo psicológico e moral, além de sentimentos de frustração, ansiedade e angústia, mormente na hipótese de tratar-se de pessoa cuja saúde já estava debilitada”. Segundo ele, “a recusa de cobertura de cirurgias com caráter reparador, justificada como meramente estética pela operadora de saúde, configura abuso contratual, já que afeta a saúde do paciente e não se limita a fins de embelezamento”.

A decisão também reforça que a função do plano de saúde não se restringe à autorização da cirurgia bariátrica, mas se estende a todas as etapas necessárias à recuperação da saúde do paciente, inclusive as complementares. “Não se pode admitir que a operadora de plano de saúde se furte a custear tratamento indispensável ao restabelecimento físico e emocional do beneficiário, sob a justificativa de que se trata de procedimento estético”, pontuou o relator.

Em relação aos danos morais, o colegiado reconheceu que não se tratou de simples aborrecimento. “A recusa injustificada em momento no qual a contratante do plano se encontra com a saúde fragilizada ultrapassa o mero dissabor cotidiano”, destacou a decisão, que também considerou a conduta da operadora como fator agravante da aflição enfrentada pela paciente.

Além de manter a obrigação de custear os procedimentos, o Tribunal aumentou os honorários advocatícios para R$ 2 mil, a serem pagos pela operadora de saúde.